我国贫困地区卫生人力资源状况及其开发策略研究

博士研究生：谢 娟 导师：方鹏骞 教授

中文摘要

研究目的

了解当前农村贫困地区卫生人力的整体情况（包括总体数量、结构、执业水平、培训、流动等）以及贫困地区卫生人力资源制度建设的情况，分析现存问题并在此基础上提出与贫困地区社会经济与文化情况相适应的、可持续的卫生人力开发制度建议，以期推进当前农村贫困地区卫生事业的发展。

研究方法

本研究采用了理论分析、文献回顾、个人深入访谈、专题小组讨论等定性研究方法与定量数据调查的研究方法相结合的研究方法。根据地理位置、经济发展水平等情况，从全国抽取河北省、湖北省、江西省、宁夏回族自治区、重庆市、云南省6个省（自治区、直辖市）作为现场研究的调查地区，在每个省内，抽取2个国家级贫困县，在每个县抽取10个乡镇（其中2个乡镇进行现场调查）。

本次现场调研共抽取全国6个省份13个样本县（含预调查县），共调查了51家县级医疗机构（县综合医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心），121家乡镇卫生院。在定量调查的同时，对省卫生厅、县政府、县卫生局等政府官员、卫生行政管理人员，以及县乡卫生机构的负责人、卫生技术人员、乡村医生等人进行了访谈和讨论。

研究结果

（一）卫生人力资源及贫困的理论分析：借鉴国内外该领域的研究成果，对人力资源、人力资本，卫生人力资源、贫困等概念进行界定。并在此基础上探讨探讨贫困理论基础以及卫生人力资源对消除健康贫困的影响。

（二）农村贫困地区卫生人才现状

1. 农村贫困地区卫生人员总量低于全国平均水平

调查发现贫困地区县、乡两级每口卫生人员数、卫技人员数、医生数、护士数都低于全国县、乡水平，与东部地区相比差距更大。乡级卫生机构人力匮乏情况更为突出，有的贫困地区如宁夏、云南的样本县仅为全国水平的60%左右。

2. 贫困地区卫生机构卫生人员结构不合理，整体素质不高

贫困地区卫生人员整体素质不高，其中无职称人员、无专业学历人员比例仍然较高；本科及以上学历、高级职称卫生人员分布不均衡，主要集中于县级医疗机构，乡及以下医疗机构卫技人员学历职称明显偏低。此外，卫生人员结构不合理显现突出，主要表现为卫技人员与管理人员比例、医护比例不合理。如农村贫困地区县级医院（二级医院）卫生人员的医护比仅为1：0.5，乡镇卫生院仅为1：0.38。其次卫生人员年龄结构不合理。医疗机构现有人员存在老化趋势，其中预防保健机构比以临床为主的医疗机构更为严重。

3.贫困地区基层卫生人力资源配置东、中、西部地区分布基本均衡

农村基层（乡镇、村）卫生资源的配置公平性是保证农村基本医疗的前提条件。本研究对东、中、西部地区基层卫生人力的配置情况进行了对比分析，结果发现在反映人均卫生人力资源拥有数量情况和质量情况的大部分指标上，地区间基本均衡，方差分析、卡方检验差异没有显著性。但是在基层在基层护理人员的人均拥有量上、西部地区贫困县更低于东、中部地区贫困县，差异有显著性（F=5.593，P=0.023）；在乡村医生的学历水平和从业时间上，西部地区均低于中、东部地区，差异有显著性（P<0 .05）。

4.贫困地区卫生技术人员的收入水平与其价值不相匹配

调查地区县卫生机构、乡镇卫生院卫技人员的平均收入仅比当地职工年人均收入稍高，但都低于全国职工年人均收入水平，卫生人员的工资、待遇有待提高。

5.农村贫困地区卫生人力培训工作中，存在培训经费不足、培训实施效果不理想。

6.农村三级卫生网络网底形势严峻

调查乡村医生的年龄结构老化趋势非常严峻，调查中平均两成（个别地区接近四成）的乡村医生年龄已界花甲，一旦这批人员退出后，农村三级卫生网络的网底将面临着巨大的空档，对建立农村三级卫生网络的可持续性提出了挑战。

（三）农村贫困地区卫生人力资源总量不足与利用效率低的现象并存。

贫困地区人均拥有的各类卫生人员数量低于全国水平，同时，从医生日均诊疗人次、医生日均住院床日等反映工作效率的指标来看，县医疗机构、乡镇卫生院人员的工作效率也低于全国水平。

不同地区贫困地区基层卫生人力利用效率水平的大部分指标差异均没有显著性。

运用Logistic回归模型分析影响贫困地区乡镇卫生院卫生人力利用效率的因素，护理人员数量进入模型，提示解决农村贫困地区基层卫生资源利用效率首先要考虑合理的医护比例配制。

（四）贫困地区县级卫生机构的人员队伍所有优化，乡镇卫生院面临卫生人才流失问题。

从调查发现，县、乡两级卫生机构人员流动特点不尽相同。县级卫生机构的人员队伍所有优化，人才流失问题不太突出，但新近员工存在今后流失的风险：流入人员的学历层次（本科及以上占25.27%，）、卫技人员所占比重（86.63%）均优于流出人员（本科及以上占12.00%，卫技人员占69.74%）。乡镇卫生院面临人才流失。流出人员职称层次更高，且流出的主要原因是调动到更高级别的医疗卫生机构。

（五）贫困地区卫生人力资源配置“缺编”和“空编”问题并存。

由于缺乏人员合理流动的管理机制，农村贫困地区卫生人力资源配置上，“缺编”和“空编”问题并存。医疗卫生机构缺乏人事自主权，用人机制不够灵活，缺乏合理的人员退出机制。

（六）在执业医师考试和职称评定方面，由于乡村医生受教育水平较低、年龄老化（调查乡村医生高中及以下占50.08%，35岁以上占67.29%），今后村医将出现较多无资格报考执业（助理）医师考试的问题。乡村医生还存在身份和职业定位不清、政府补助无依据、缺乏社会保障等诸多问题。乡镇卫生院卫生人员面临职称晋升困难等问题。

（七）基层预防保健人员总量不够。

基层预防保健人员总量不够，调查乡镇每万人口防保人员数仅为0.82；预防保健人员素质有待提高，县预防保健机构人员的职称、学历层次低于医院；预防保健机构人员老化问题比医院突出（45岁以上人员所占比重：县妇幼保健院28.9%，疾控中心37.5%，综合医院21.9%，中医院20.7%）；预防保健机构卫生人员工资水平低于综合医院的卫生技术人员。

（八）农村贫困地区政府对卫生事业的投入力度不够。

调查6个省平均县财政拨款占政府卫生投入比例为75.20%，远远低于全国92.20%的水平。卫生机构相当一部分收入用于工资发放，县综合医院、县中医院、县妇幼保健院、乡镇卫生院人员支出占总支出的比重分别为33.33%、40.64%、53.66%、40.15%，均高于全国水平。

对策建议：

（一）构建适应贫困地区卫生人力开发的医学教育体系

在学校基础教育方面，可加强人才对口培养、增强培养层次的针对性、增加预防保健人员培养。以乡镇卫生院卫生技术人员和乡村医生为重点，同步加强学历教育和在岗培训制度建设的工作，切实提高农村卫生队伍的整体素质；培训的规范化管理。在继续教育上，政府部门、卫生机构与学校应当通力合作，加大对继续教育的投入；建设以专家为主，团队为辅二者结合师资队伍，配备高质量实习基地，为西部和基层培养医学人才。发挥卫生行政部门在医学教育方面的整体规划和引导作用，加强对农村贫困地区医学教育体系各环节的指导作用，加强各部门的密切合作。

（二）继续以农村贫困地区适宜性卫生人才为主线，引进、培养和使用人才。从卫生人才的教育经历、医技水平、培养方案、工作稳定性倾向等多个方面进行综合界定适宜性卫生人才。

（三）通过定向培养、职称评定、工资待遇等政策，促进农村贫困地区引进人才，以调整农村卫生人力队伍结构。政府应建立就业导向政策促进医学人才向基层卫生机构流动，如在高校毕业生就业、人员聘用、收入分配、职称晋升及培训教育等方面制定能够使合格基本卫生人才“留得住”的优惠政策。政府应该对农村贫困地区基层卫生人员支付全额工资，以吸引和留住优秀卫生人才在基层工作。

（四）营造良好的农村卫生人才的环境，稳定农村贫困地区卫生人才。

（五）深化卫生系统人事制度改革，建立开放灵活的人才流动机制，促进农村贫困地区卫生人才合理流动。

（六）政府在解决农村贫困地区卫生人力问题中的功能定位。

制订针对农村贫困地区的卫生人力发展规划和科学的人力配置标准。加大中央及省政府对贫困地区卫生人力的转移支付力度。积极协调卫生、人事、编制、教育、财政等有关部门，形成农村贫困地区人力资源管理的工作合力。

（七）实行完善农村贫困地区基层卫生人力的社会保障制度，有效解决后顾之忧，尤其要解决乡村医生的社会保障问题。

（八）建立健全农村卫生人力对口支援机制，加强对支援农村卫生的人员的绩效管理，提高外部支援的实施效果和可持续发展。

（九）加强农村基层预防保健人力开发，确保预防保健人员队伍的稳定。

研究创新与价值：

本研究的部分调查结果对以往大家对贫困地区卫生人力资源的认识进行了补充，如：护士的缺乏是基层卫生人力利用效率重要因素，村医的老龄化问题严重、 贫苦地区医疗机构“缺编”和“空编”问题并存、贫困地区基层卫生人力资源配置东、中、西部地区分布基本均衡，这些对于今后农村贫困地区卫生人力开发以及三级卫生网络的构建提供了很好的参考依据。

在质性研究方面，引入专门的质性研究软件Nvivio8进行辅助分析，使定性资料的分析得以量化和标化，分析结果更科学。

研究局限与不足：

限于研究周期和经费，以及其他一些原因，本研究在设计和分析上存在着一定的局限性。

笔者对医疗机构的经济情况、人员结构、人才引进制度、培训费用等情况进行问卷设计，但由于在调查过程中，医疗机构认为很多信息属于医院内部机密，未予提供，造成资料分析中一些内容的缺失，其次典型案例收集不太全面。

关键词： 贫困地区 卫生人力资源 状况 开发