公立医院公益性评价及其运行机制研究

博士毕业生：董云萍 导师：罗五金 教授

中文摘要

近年来公立医院改革成为医疗卫生体制的热点和难点问题，它是整个医疗卫生体制改革的关键环节，所有其他体系的建立和配套政策的落实，都依赖于公立医院改革的成功。作为医药卫生体制改革的重点和难点，改革公立医院运行机制，维护医疗卫生服务的公益性备受社会关注。随着社会的发展，

从解放初期到当今社会，公立医院的公益性经历了从认可Þ削弱Þ淡化的阵痛，当今的公立医院正面临着前所未有的挑战。社会各界要求缓解“看病难、看病贵”的呼声越来越高，对医改成功的期望值也比较高，而公立医院改革对医改成功与否有着至关重要的影响。

本研究运用公共产品理论、公共利益规制理论、利益相关者理论、医院运行机制理论和绩效评价理论，对公立医院公益性现状及国内外公立医院的运行机制进行了分析，提出了基于公立医院公益性的运行机制设计原则，在对公立医院运行机制影响因素进行了分析后，运用TOPSISI法对公立医院的公益性进行了评价研究，并以某一惠民医院进行了个案分析，提出了初步构建适合我国国情的公立医院运行机制的基本框架。

目的：

1、为制定公立医院改革政策提供理论和实证依据：公立医院的改革重点之一为如何增强公立医院的公益性，因此本研究将从理论和实证两方面为政府在制定公立医院改革政策方面提供科学的依据。

2、通过公立医院公益性的评价研究，明确公立医院公益性评价标准及其实现条件。

3、分析公立医院现行管理体制和分配机制存在的困难及缺陷，找出影响医院公益性发挥的主要因素。

4、提出有利于公立医院公益性发挥的策略构想，初步构建符合公益性标准的公立医院运行机制。

资料来源与方法

资料来源：

广泛收集国内外相关文献以及与公立医院公益性及运行机制相关的政策文件卫生年鉴和有关研究报告等。同时采用问卷调查的方法，多阶段分层随机抽样方法，从各类地区选择非营利性医院进行调查。从中抽取涉及武汉、荆州、潜江、随州、咸宁5个地区的10家公立医院，主要从政府、公立医院自身、社会公众等方面进行研究分析。在湖北省武汉、随州、荆沙、潜江、黄石和咸宁6个地区选择二、三级公立医院共10家，同时在该地区随机选择4家民营医院。对医院的医务人员、患者和管理人员分别进行知情人访谈，了解样本医院公益性的运行状况及面临的困难。同时还选择调查地区卫生行政管理人员、医院医疗业务管理人员等专家学者作为讨论的参与者，通过专题小组讨论，了解现行公立医院运行机制中存在的问题和困难。

研究方法：

1、文献分析法：采用网络信息检索的方法，在中国数据期刊网、万方数据网、重庆维普、pubmed、medline等数据库中，以关键词为公立医院、公益性、公益组织、运行机制、福利经济，Hospital 、Public Welfare、Charity等相关关键词，采用布尔逻辑检索法，相关信息反馈检索法检索了2000年至2008年公立医院公益性及运行机制的相关中英文文献，获得国内外相关主题学术论文500余篇，对所检索的文献按照逻辑学的求同法等归纳分析公立医院性质的内涵及外延的演变规律及公立医院的运行现状。

2、问卷调查法：采用多阶段分层随机抽样方法，从各类地区选择非营利医院进行调查，从中抽取涉及武汉、荆州、潜江、随州、咸宁等地区的10 家公立医院，其中三级医院6家，二级医院3家，一级医院1家，对医院的医务人员、管理人员和患者等若干人进行医院公益性的认知及认同程度的问卷调查。同时对部分公立医院公益性项目支出与政府财政补助情况进行了调查。

3、知情人半结构访谈法：对上述被调查医院及另外随机抽取的4家民营医院，抽取医务人员、患者和管理人员分别进行知情人访谈，了解样本医院公益性事业的运行情况及困难。对卫生行政部门相关负责人进行知情人访谈，在全省范围内选取一定的公益组织及有公益行为的企业，对其相关负责人进行半结构访谈，获得其中较为成功的政策及管理经验。

4、比较研究方法：对国内外公立医院的监管机制、运行机制等进行比较研究，借鉴国外公立医院运行机制中的成功经验，从而汲取有关国家公立医院改革失败的教训。

5、利益相关者分析法：根据利益相关者分析的理论，卫生公益事业的主要利益相关方及次要利益相关方的利益关系、存在的利益冲突，评估各个利益相关者的利益重要性，从而确定政策优先考虑的利益相关者及其利益。

6、SWOT分析法：对于公立医院不同的公益活动进行宏观环境及微观特征的优劣势分析，分析公立医院运行面临的问题和困难，确立不同公益活动的改善措施。

7、效益分析法：采用投入产出的经济效益及社会效益分析，对公立医院的效益进行合理客观的综合评价，从而构建合理的管理体制和运行机制。

研究结果与分析

1、我国公立医院具有数量上的绝对优势、技术上的先进优势和营利上的垄断地位，同时又具有财税上的优惠政策和收入上的弥补政策，但在发展上却逐渐出现了两极分化，由于在办院宗旨上受公益初衷的制约以及在追逐经济利益上有诸多的限制要求，导致了当前公立医院公益性淡化，却由于医院生存问题，一时无法改变现状。

2、增强公立医院公益性的运行机制设计的基本原则是以中共中央国务院关于公立医院改革的文件精神为指导，在增强公益性的同时，激发医院和医务人员的积极性，要具有局部适应性和可操作性。

3、适宜的公立医院管理体制和权责体系是应是职责分明、权责对应的，并能够解决所有权、决策权、经营权、监督权相互分离与制约的关系问题。高效科学的决策机制、合理的公立医院补偿机制、规范的财务管理机制，以及推行人事和分配机制改革，探索有效可行的激励机制，可大大调动医务人员的积极性，从而为公立医院更好地发挥公益性创造条件。

创新性：

1、本研究通过调查和问卷发现：在对公立医院公益性的认识上，医患双方均认为，“合理的医疗服务价格”是公立医院提供公益性服务的首要内容，医务人员还认为“积极参与救灾与突发公共卫生事件的医疗救助”和“向患者提供健康教育”也很重要，患者则更关注于“为患者着想”和“规范用药和检查”，因此要更好地体现公立医院的公益性应着力于更合理的医疗服务价格。

2、本研究通过对公共产品理论和公共利益规制理论的探讨，以及对公立医院公益性运行机制的影响因素分析，建议在构建公立医院运行机制时除了要考虑医院的生存和发展外，更重要的是要保障公立医院社会功能的实现，确保提供基本社会功能的公益性的底线。

3、本研究首次从六个方面界定了公立医院公益性的概念，明确界定了体现公益性的公立医院外部和内部运行机制的概念，并将TOPSIS法首次应用于公立医院公益性评价中。

4、本研究总结了构建公立医院公益性运行机制的八个方面，包括建立高效科学的组织机制、创新决策机制、完善补偿机制、规范财务管理机制，并大力推行以岗位绩效工资为主的人事和分配和激励机制，以及建立以病人为中心的长效管理机制，并从如何拓宽筹资渠道，实现自主募捐机制和建立公益性考评机制等方面提出了建议。

政策建议：

1、公立医院要更好地体现公益性，必须实行管办分开，同时强化政府监管职责，下放医院自我管理权利，落实医院权责利相统一的经营权，建立法人治理结构。

2、对公立医院实行分级分类管理，对政府办的医疗机构进行结构性调整，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制，突出政府在公益性医疗服务中的投入责任。

3、加强公立医院公益性绩效监管，完善财政补偿核算制度，建立公立医院财务报表注册会计师审计制度，规模较大的公立医院可设立医院总会计师，也可对公立医疗机构财务主管人员实行委派制（实行轮岗制）。

4、建立公立医院信息披露制度，增加公益性投入的效率考核和披露制度，公共资源投入，包括土地、固定资产、各种政府补贴、税费优惠、无形资产等，都应包括在成本核算和报告制度之中，要对公共卫生任务给予专项补助或单独列支，区分政府对医院的直接投入和间接投入。

5、公立医院要着力于合理的医疗服务价格,并把无偿为广大公众提供公益性服务作为首要内容，在灾害与突发公共卫生事件的医疗救助中应承担起应有的责任。同时应向患者提供免费的健康教育，在服务理念上要多为患者着想，合理用药和规范检查，树立公立医院公益性形象。

6、建立医疗欠费补偿机制，对重大意外事故、自然灾害和特困病人的医疗欠费，以“政府救险基金”和“医疗救济基金”等形式由政府出资及多种渠道筹集资金来共同承担。有效减少制度造成的不人道损失，实现公益性的全方位覆盖。

7、应拓宽公立医院的筹资渠道，成立医疗救助基金会，由社会慈善组织协助筹集资金和药品，并动员社会各界人士参与，建立公立医院的自主募捐长效机制，为公立医院开展公益性医疗救助活动等提供充足的救助资金。

8、实行岗位绩效工资制和年薪制相结合的分配制度，建立有效的激励和综合考核机制，提高医务人员的积极性，使医务人员的收入与能力、岗位、职责、工作量、质量挂钩，不再单独或主要考核创收。

9、公立医院运行机制构建时除了要考虑医院的生存和发展外，更重要的是要保障公立医院的社会功能的实现，确保提供基本社会功能的公益性的底线，即对困难群体如孤寡老人、特困低保人群及民政部门的救助对象凭有关证明即可享受低价或免费的医疗救治，以充分体现医院的公益性。

10、要建立公立医院公益性的外部考核评价机制，可在人大、政协监督下，委托第三方进行评价，制定公立医院绩效考核方案，科学设计详细的指标评价体系，从而客观公正地对公立医院公益性进行比较评估。

不足之处：

1、基础理论研究应进一步加强。由于本人基础理论功底不够扎实，因此对于有些基础理论研究还不够深入和透彻，因此，要进一步加强基础理论知识的学习和拓展。

2、运行机制的设计尚欠具体。对于公立医院公益性运行机制的设计，还有待于更加细致的研究和深入，并力求设计时更加具体，注重增强可操作性。

关键词： 公立医院 公益性 运行机制