利益集团博弈与我国医疗卫生制度变迁研究

博士毕业生：夏 冕 导师：罗五金 教授

中文摘要

本文是一篇关于医疗卫生制度变迁根源探讨的论作。从选题来说，是制度经济学中关于制度变迁问题的研究，对中国医疗卫生制度改革的内在机制做出了多角度分析，因而具有其内在的理论和现实价值。围绕利益集团博弈与制度变迁这个主题，全文一共分为六个部分：

一、研究内容：

前言部分说明选题背景、研究意义、研究思路、研究方法、创新及不足之处。

第一部分研究内容，主要对政府是否能够作为利益集团以及什么是医疗卫生制度的基本问题进行界定。对政府的利益结构进行解析，结合该内容界定本文的研究层次。即通过两个层次来研究政府利益与制度变迁，其一，从国家层面上，制度变迁是国家垄断租金效用与微观经济主体效率的选择。其二是分析不同利益集团争夺政府资源的冲突，从部门利益的角度详细论述不同利益集团在本次医改中的资源优势与行为策略。

第二部分研究内容，是在经济史研究和比较制度研究范式下，对我国医疗制度变迁的进行历史回顾。以医疗卫生制度变迁与利益集团的内在逻辑关系为主线，分析我国不同阶段制度形成于利益集团博弈行为之间的双向关系，并且挖掘分析不同阶段利益集团从“萌芽——成长——成熟”的历程，以及利益集团与制度变迁的互动关系。形成以利益集团为分析对象的“利益集团——制度”共同演化的范式下的医疗卫生制度变迁的路径分析。

第三部分研究内容是本文的重点。通过实证分析了我国医疗卫生体制改革的两个重要规则的改变：一是分权化特征，即权力向地方政府和微观经济主体让渡，其中公立医院的各项权限开始具有经济主体的产权属性特征。二是筹资规则的变迁。即财政筹资向多元筹资模式转化。并且通过两个模型对其实证解释：其中模型Ⅰ为一般均衡模型，解释了外部环境发生变化导致制度可能性曲线的变化，当国家租金效用递减或者租金效用殆尽时，国家代理人政府会实施供给型强制制度变迁，其效用函数导向将从租金偏好转向效率偏好。模型Ⅱ为中央和地方财政关于卫生经费投入的智猪博弈模型，是局部均衡模型。它是对医疗卫生制度变迁的局部博弈结果分析。通过中央和地方政府的财政支付博弈解释医疗卫生经费投入的短缺和资金的投入分布，通过双方的战略和收益函数分析卫生经费主要由地方政府投入的必然性，同时也证明了利益集团博弈行为形成了中央和地方卫生投入的格局。

第四部分研究内容，以利益集团分析的第二个层次——部门利益为切入点，重点分析新医药卫生体制改革背景下，不同利益集团的资源优势与行为策略。包括对政府部门争夺政府资源的冲突的分析。通过专家咨询的方法，请有关专家审定利益相关者名单及排序，具体分析现阶段利益集团的类型。对各类型的部门及微观利益集团的资源和参与制度变迁的途径和策略进行系统分析。结合米切尔评分法，对筛选出的利益相关者的合法性、权力性和紧迫程度三个维度的数据进行调研并对结果进行描述性统计和差异性检验，最终形成我国医疗卫生体制改革的利益相关者利益诉求和利益集团力场分析。

第五部分研究内容，主要对于现阶段医疗卫生改革的两个局部问题进行博弈分析。一是通过寻租经济学中经典的寻租模型对以药养医的寻租博弈中租的来源进行理论解释，比较了公立医疗机构与零售药店在药品价格的差异，以实证分析说明以药养医的背后的寻租博弈现象对于社会福利的损失。二是对现阶段医疗卫生体制改革的另一个重点问题——公立医院治理改革进行博弈分析，从理论上证明法人治理制度是我国公立医院管理体制改革的有效途径。

第六部分在全文的理论分析与实证分析的基础上，进行规范分析并对我国医疗卫生体制改革提出政策建议。

二、研究方法

1．文献研究法：主要通过国内外学术期刊网收集期刊、论文、相关年鉴等文献，通过国家统计局、各级卫生行政部门相关网站收集了国内外的考察报告、政策动态信息、各种年鉴、年报、统计报表和资料汇编。

2．抽样调查方法：收集武汉市12家公立医院和14家零售药房的药品价格数据，同时选择全国市场销售排名前100的药品全部纳入研究样本，调查的主要内容包括名称、剂型、规格、价格等。比较了公立医疗机构与零售药店在药品价格的差异。抽样方法是样本地区根据医院的级别选择采取4层次分层随机抽样。采用完全随机的方法分别从每个层次按20%的比例抽取。选取二级以上的医院12家，其中二级医院5家，三级医院7家。二级医院构成是4家二甲，1家二乙医院。三级医院构成是5家三甲，2家三乙医院。

3．德尔菲技术：邀请30位卫生经济学、医院管理、医药卫生体制改革、经济学、公共管理学方面的专家进行咨询，对医疗卫生制度涉及的利益集团进行界定、分类，在此基础上，系统分析分析其博弈的策略和路径选择及其对医疗卫生改革的影响。

4．博弈分析法：利用博弈模型模拟出利益集团博弈的路径，策略选择和结果。

三、研究结果

1．制度在交易中起着指导交易主体间的利益分配和交易费用分摊的作用。我国的医疗卫生制度变迁与利益集团博弈之间存在双向演化关系。本文遵循新制度经济学“交易费用—制度选择—制度变迁”的分析范式。对我国利益集团博弈与医疗制度变迁的内在关系进行解析。（1）建立医疗卫生制度变迁的内在机理模型，提出“制度可能性曲线的”说法。通过国家效用函数的变化解释了外部环境发生变化导致制度可能性曲线的变化，当国家租金效用递减或者租金效用殆尽时，国家代理人政府会实施供给型强制制度变迁，其效用函数导向将从租金偏好转向效率偏好。证明当效率产权制度的交易费用递减效应，国家会将其效用函数的均衡点从租金偏好向效率偏好转移。政府效用函数结构的变动是解释制度变迁的关键线索。通过该模型解释了我国医疗卫生制度变迁的重大规则的变化：一是以放权让利为前导的公立医院产权模式的改变，公立医院产权模式为什么由国家垄断产权安排向产权多元化发展；二是筹资制度变迁，财政筹资向多元筹资模式转化，医疗保险制度为什么由国家财政型体制向保险型体制过渡。（2）通过博弈论的智猪模型解释在中央和地方政府医疗卫生投入问题上，中央和地方政府的利益关系和策略、结果。在中央和地方财政博弈的行为中，一方面，中央政府和地方政府对于医疗卫生投资收益的定位比较低，因此双方投入的意愿均不高；另一方面，地方政府相对于中央政府会有更多的投入，因为医疗卫生经费由地方政府更多程度受益。因此，地方政府会有更多的投入。无论中央政府是否投入，地方政府的最优选择是投入，该博弈的纳什均衡是(不投入,投入)。

2．本文的第二个研究途径是公共选择路径。（1）一方面，在经济学垄断模型的基础上进一步分析得出结论：“垄断”是租的来源。医疗服务是必需品，其弹性小，垄断利润高。在理论分析基础上通过实证分析，比较了公立医疗机构与零售药店在药品价格的差异，结果发现公立医院价格均高于零售药店药品价格。从而佐证了公立医院的“销售垄断权”，是药品价格虚高的根源之一。通过对药品价格背后的寻租博弈行为的分析，得出结论：医院在出售药品方面的垄断是变相行政垄断的结果，直接的经济监管造成了社会福利的损失，为制度变迁提供了可能性和空间。另一方面，通过寻租博弈模型计算出寻租和接受寻租的最优概率，在此情况下可使其额外收益达到最大。（2）公立医院改革的出路在于如何从制度上确定各博弈方权利的边界，只有合理的边界界定，才能实现公共权力和行政权力之间的均衡。对于公立医院权力（利）博弈结构的分析提示：产权和契约的明确是解决医疗卫生领域无序博弈的有效手段。

3．新医药卫生体制改革背景下，各个利益集团之间的力量均衡度非常低。如何使医疗保险不被部门利益左右，成为平衡各方利益的关键点，是影响中国医改和医疗卫生制度变迁的方向的一个重要决策切入点。

四、本研究的创新性

1．采用利益集团博弈这一独特视角研究医疗卫生制度变迁。从制度经济学研究角度对医疗卫生制度的内在规则进行概括，揭示制度与利益集团的共同演化过程。

2．采用抽象分析与具体分析相结合，“一般均衡”与“局部均衡”分析相结合进行研究。本文在均衡分析的指导下，对医疗卫生制度变迁与其背后利益集团关系进行了抽象的一般均衡分析。构建政府效用模型解释医疗卫生制度变迁中一般性现象，并对中央和地方财政对于卫生经费投入的博弈现象，以及医药分利集团对于药品垄断利润的控制进行解释。

关键词： 利益集团 博弈 医疗卫生 制度变迁